중동호흡기증후군 코로나바이러스 검사실진단

메르스에 대한 기본 설명

1. 한글명: 중동호흡기증후군 코로나바이러스 핵산 검사

2. 영문명: Detection of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus(MERS-CoV) RNA

 

환자 정의(case definition)

확진 환자(confirmed case) 

1) 정의: 검사를 통해 메르스 코로나 바이러스(MERS-CoV) 감염이 확인된 자(임상 증상과 징후 여부에 상관없음)

2) 검사 방법
① Reverse transcriptase Real-time PCR (rRT-PCR): MERS-CoV 핵산을 검출
② 혈청학적 검사: MERS-CoV 항체를 검출(2주 이상 간격으로 4배 이상 증가)

의심 환자(suspected case)

1) 정의: 아래의 a)-b)에 해당하는 자
a. 발열과 동반되는 폐렴 또는 급성호흡기증후군(임상적 또는 방사선학적 진단)이 있으며 다음 중 하나라도 해당하는 자

① 증상이 나타나기 전 14일 이내에 중동지역을 방문한자
② 중동지역을 방문한 후 14일 이내에 발열과 급성호흡기 증상이 나타난 자와 밀접하게 접촉한 자(밀접 접촉자)

b. 발열과 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있으면서 다음 중 하나라도 해당하는 자
① 증상이 나타나기 전 14일 이내에 중동지역(아래 중동지역 참조) 의료기관에 직원, 환자, 방문자로 있었던 자
② 중동호흡기증후군 확진 환자가 증상이 있는 동안 밀접하게 접촉한 자(밀접 접촉자)
③ 증상 14일 이내에 중동호흡기증후군이 유행한 의료기관(2명 이상의 확진자가 발생한 기관)을 유행이 발생한 기간에 직원, 환자, 방문자로 있었던 자

 

2) 중동지역
a. 지역: 아라비안 반도 및 그 인근 국가를 말함
b. 국가: 바레인, 이라크, 이란, 이스라엘의 웨스트뱅크와 가자지구, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍 에미레이트, 예멘

밀접접촉자

1) 정의: 아래의 2개 항목에 해당하면 밀접 접촉자로 분류
a. 적절한 개인보호장비를 착용하지 않고(가운, 장갑, N95 마스크, 고글 또는 안면보호구 중 하나라도 착용하지 않은 자)

b. 다음 중 하나라도 해당하는 자
① 환자와 2미터 이내에 머문 경우
② 같은 방 또는 진료/처치/병실에 머문 경우(가족, 보건의료인 등)
③ 환자의 호흡기 분비물과 직접 접촉한 경우

2) 밀접접촉자 중에서 발열, 기침 등의 증상이 발현한 경우는 의심 환자로 분류

 

검사의 적응증

메르스 감염 검사에 필요한 검사비는 국가에서 지불하며, 다음의 경우에 시행할 수 있다.

메르스 감염 확진 환자의 격리 해제

1) 검사를 통해 메르스 감염 확진을 받는 환자는 격리 치료를 원칙으로 한다.
2) 격리 해제를 위해서는 다음의 조건을 만족해야 한다.
a. 증상이 모두 사라진 후 48시간 경과: 관련 증상 소실(별열, 호흡기 증상, 소화기 증상), 일반 검사 수치 정상화, 흉부 X선 찰영 소견 호전
b. 24시간 간격으로 PCR 검사 2회 연속 음성: 하기도 또는 상기도 검체, Tracheal aspirate

메르스 감염 의심 환자의 확진

1) 기관 삽관된 환자: 기관 흡인액(tracheal aspirate)을 우선적으로 채취하여 검사를 시행한다.

2) 기관 삽관되지 않은 환자: 객담 또는 기관지내시경 검체 등 하기도 검체와 상기도 검체를 동시에 채취하여 검사 시행
* 민감도를 높이기 위해 급성기의 혈청검체로 핵산검사를 실시할 수 있다. 급성기 혈청과 회복기 혈청을 얻어서 항체검사를 함으로써 확진할 수 있다.

밀접 접촉자의 선별

밀접 접촉자 중 감염으로 진행할 때 조기 진단하는 것이 필요하며, 증상이 확실하지 않은 상태에서도 선별이 필요하다. 하기도와 상기도 검체를 동시에 채취한다. 채담 시 농성 객담이 없더라도 폐부 깊숙히 기침하여 객담 통으로 바로 뱉도록 한다. 검사 시기는 노출일로 부터 7일째 되는 날과 14일째 되는 날에 시행하며(총 2회 선별), 음성 이더라도 밀접접촉자는 잠복기가 종료되는 시점까지 격리한다.

 

원인을 알 수 없는 호흡기 감염의 원인 감별

발열과 동반되는 폐렴 또는 호흡기증후군 환자에서 지역사회획득 폐렴의 원인을 규명하고, 메르스 감염을 감별하기 위해 검사를 시행 할 수 있다.
* 일부 parainfuenza, rhinovirus, infuenza A (H1N1)pdm09, herpes simplex, infuenza B와 동시 감염을 보고하고 있어서, 역학적 연관성이 있다면 상기 병원체에 대한 진단이 있어도 유행종식 전 메르스 감염을 감별진단하는 것을 권장한다.

 

검체의 종류와 채취

검체의 종류

1) 검체는 하기도 검체와 상기도 검체를 동시에 검사하는 것을 추천
2) 하기도 검체: 객담, 기관지폐포흡인액(bronchoalveolar lavage, BAL), 기관흡인액 등
* 채담시 농성 객담이 없더라도 폐부 깊숙이 기침하여 객담 통으로 바로 뱉도록 한다.
3) 상기도 검체: 비인두/구인두 도찰 혼합검체, 비인두 도찰, 비인두 흡인액 
* 비인두/구인두 도찰은 focked swab을 사용하고, 도찰 후 한 개의 UTM 배지에 함께 넣어서 보낸다(양성률을 높인다는 보고가 있음).

MERS-CoV 분자진단을 위한 검체

혈청학적 진단을 위한 검체

4) 혈액 검체
① 혈청검체: 의심환자인데 제대로 호흡기 검체를 채취가 어려운 경우(소아 등)는 고려 증상 발현 후 3-4일 이내가 적절하지만 1 주일까지 검사 가능하며 성인 및 소아는 (5-10 mL), 유아는 최소 1 mL를 채혈한다. 급성기 혈청으로 핵산검사와 항체검사 둘다 실시할 수 있고, 혈청전환을 보려면 회복기 혈청이 필요하다. 혈청은 냉장보관(4°C*)하고 검사가 72시간 이상 지연 되면 냉동보관하며, 드라이아이스와 함께 수송한다.
* 항체 검사용 혈청검체

② EDTA 전혈: buffy coat 세포 분리용. 국립보건원으로 이송시 실온 운송이 필수

검체 채취 주의사항

1) 에어로졸 생성 시술인 객담 검사, 기도 흡인, 기관지내시경 등으로 검체를 채취할 때는 에어로졸 생성 시술시 감염예방 및 관리 지침을 따름 ( 에어로졸 생성 시술: 객담 채취, 기도 흡인, 기관지내시경, 안면 양압 호흡기계, 기관 삽관 제거 등)
2) 의심 환자 또는 확진 환자에게서 혈액 등의 비호흡기 검체를 채취 하는 경우도 검체 채취자는 개인보호장비 착용(N95 마스크, 장갑, 긴소매 가운, 고글 또는 안면보호구) 에어로졸 생성 시술 시 감염예방* 및 관리

*감염예방 원칙: ①환자 처치는 최소한의 의료 인력으로 수행, ② 개인보호장비 착용: N95 마스크 이상의 호흡기 보호장비, 장갑, 긴소매 가운, 고글 또는 안면보호구, ③ 환자 접촉 전ㆍ후, 개인보호장비 탈의 후 손위생 준수

시술 장소

1) 환자 처치는 1인용 음압실 사용을 권장하지만 불가능한 경우는 독립된 공간에서 공조를 차단하고 시술 시 방 공기는
시간당 6-12회 급배기 될 수 있도록 설비 유지(강제배기 duct 시스템 설치)
2) 격리실 사용 후 절차에 따라 청소하고 청소 후 일정 시간 비워둠(시간당 12회 공기순환을 기준으로 30분 정도)
3) 처치를 하는 동안 격리실 출입은 최소화

MERS-CoV 확인진단법 및 표적 유전자

 

검체 포장 및 운송

의료기관 내 검체 포장 및 운송

1) 1차 용기는 나사마개로 밀봉이 되고 파손 위험이 적은 플라스틱 재질이어야 한다.
2) 1차 용기(검체통) 표면을 70% 알코올 솜으로 닦아서 탈오염시킨 후 지퍼백에 담고 2차 용기에 포장해서 운송

외부 운송

1) 1차 용기(검체통) 표면을 70% 알코올 솜으로 닦아서 탈오염
2) 흡수제와 함께 지퍼백에 담고 2차 용기에 넣은 후, 검체가 2차 용기 안에서 넘어지거나 굴러 다니지 않도록 고정하고 뚜껑을 잘 닫음
3) 검체 관련 정보 기입지(검체시험 의뢰서)와 함께 3차 용기로 포장 (3중 포장) 

진단 기준

핵산검사 양성 기준: 다음의 분자 검사 중 한 가지 이상 양성인 경우
1) MERS-CoV 특정 유전자 표적(upE, ORF1a, ORF1b, N) 중 2개 이상의 real-time RT-PCR 양성(권장)
2) MERS-CoV 특정 유전자 표적(ORF1b [RdRp], N) 중 1개 이상의 RTPCR 양성 및 PCR 산물의 염기순서 분석 확인
* 혈청학적 검사에 의한 진단: 14일 이상의 간격으로 채취된 두 개의 혈청에서 혈청변환(sero-conversion)이 있을 때(선별 검사인 ELISA 또는 IFA와 확진 검사인 중화 시험 모두에서)

 

검체 처리 및 검사 방법

검사자는 level D 개인보호장비를 착용하고, 생물안전작업대 class II에서 검체 처리

- 비말을 발생시키는 행위는 항상 BSC 내에서 실시한다. BSC 밖에서 검체용기를 개봉한다면 N95 호흡기를 포함한 개인보호장비 필수 착용 및 행위 후 검사대 소독

 

검사법은 각 기관에서 사용하는 시약제조사의 검사 지침서를 준수

핵산추출과정 및 핵산 분주과정의 교차오염 방지장치 필요

 

- 검체 전처리 시 한 번에 한 검체씩 핵산 분리
- WHO에서 권장하는 자동화 핵산 추출 장비 사용

검체로 오염시 즉시 또는 작업 종료 후 작업대 70% 알코올로 소독

객담 전처리 과정 추가 예정

 

결과 판독 및 보고

결과 판독 가이드라인

1) 선별검사(upE)
a. Internal control(-): 핵산 미증폭. 원인을 고려하여 희석 재검 또는 검체 재 채취
b. IC(+), 증폭반응(-): 음성(Negative), 단, 임상양상 고려하여 필요시 재검 권장
c. IC(+), 증폭반응(+), Ct>Cutoff: 미결정(Indeterminate), 재검 권장
d. IC(+), 증폭반응(+), CtCutoff: 선별 양성(Screen positive), 확인검사 시행

 

2) 확인검사(ORF1a, ORF1b 등 upE 외 타겟 유전자)
a. 증폭반응(-): [Indeterminate], 재검 권장
b. 증폭반응(+), Ct > Cutoff: 불명확(Equivocal), 재검 권장
c. 증폭반응(+), Ct  Cutoff: 양성 확진 중(Positive in conrmation), 감염관리실 통보 및 보건환경연구원/질병관리본부 검체 운송
d. 질병관리본부 최종 확진: 양성(Positive)

 

접촉력이 분명한 의심 환자에서 지속적으로 음성 결과가 나오더라도 메르스 감염을 배제할 수는 없으며, 위음성을 감별하기 위해 다음을 참고한다.

1) 위음성의 원인
a. 부적절한 검체의 질
b. 너무 이르거나 늦은 시기의 검체 채취
c. 부적절하게 취급하거나 운송한 검체
d. 검사의 근본적인 문제: 바이러스의 변이 또는 억제물질의 존재

 

2) 해결 방안
a. 상기도 검체만 시행하여 음성이 나오면 하기도 검체를 추가하여 재검
b. 모든 반응에서 internal control 확인
c. 역학적 연관성이 있고, 메르스 증상이 있는 환자에서 반복검사에서 음성이 나오면 해당 검체를 시도보건환경연구원/질병관리본부에 의뢰하여 확인검사를 실시

 

결과 보고서

검체의 기본 정보: 환자 이름, 나이, 성별, 병록번호, 주민번호, 검체번호, 병동, 처방일자, 검체 종류, 검체 채취 시간, 검체 접수 시간

결과 보고

1) 음성(Negative): ‘선별 음성’ → 잠복기 종료까지 자가 격리 지속
2) 미결정(Indeterminate): ‘미결정’ → 감염 관리실 통보 후 새로운 검체로 재검사 권장
3) 불명확(Equivocal): ‘불명확’ → 감염관리실 통보 후 새로운 검체로 재검사 권장
4) 양성 확진 중(Positive in conrmation) : ‘양성 확진 중’ → 감염관리실 통보 후 보건환경연구원 검체 이송
5) 양성(Positive): ‘양성’ → 감염관리실 통보 후 격리 해제를 위한 추적검사 진행

검체의 질 등에 대한 비고 사항

결과 보고 시간

 

 

검사실 생물안전 및 감염관리 지침

메르스코로나바이러스(middle east respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)의 전파경로는 통상적인 호흡기바이러스처럼 접촉, 비말이 가장 중요하지만, 아직 확실히 규명되지 않았다. MERSCoV의 이환율과 치명률, 검사실 내 전파 시 공중보건에 미치는 영향을 고려할 때 다른 호흡기바이러스에 비해 더 강화된 안전관리 수칙이 요구된다. 이를 위해서는 MERS-CoV 감염이 의심되는 환자의 가검물을 다룰 때 전파위험요인은 최소화할 수 있도록 검체가 의뢰될 때 임상의사와 검사실 전문의 사이에 정보교환이 매우 중요하다.

 

검체 채취 및 취급 시 감염관리

혈액 또는 체액을 채취하거나 취급하는 실험실 및 의료관련 종사자는 모든 가검물을 감염성 물질로 취급하는 표준주의를 준수한다.

 

검체 관리

1) 감염성 검체(호흡기 검체)는 검사실에 미리 알리고 보냄: 검체에 “MERS-CoV 의심“ 라벨
2) 검체 의뢰를 담당하는 직원은 검체를 검사실로 보내기 전에 해당 검체의 특성에 대해 주의
a 검체는 검사가 완료될 때까지 지정된 담당자가 보관
b. MERS-CoV 의심단계나 양성 판정 후에는 호흡기 검체 검사는 환자 관리에 반드시 필요한 것으로만 최소화

MERS-CoV 의심되는 환자로부터 혈액 이외의 체액 및 호흡기 검체 채취, 운송, 보관

1) 검체용기는 누수방지가 되는(예, 나사마개) 플라스틱 재질의 용기를 사용하도록 하며, 깨질 수 있는 유리재질의 용기는 사용불가

 

2) 모든 검체는(바이러스 검사용 이외의 모든 검체 포함) 채취 즉시 용기에 환자의 식별정보(2가지 이상), 검체 정보(MERS-CoV 경고 표시 필수), 검사정보, 채취시각 등을 기재한 라벨을 부착
- 라벨은 쉽게 탈착되지 않는 재질이어야 하며, 지워지지 않는 바코드 프린트 등으로 인쇄

 

3) 바이러스 분리/유전자 검사용 검체
a. 4°C를 유지하여 즉시 수송
b. 72시간 내 운송 불가능한 경우 -70°C에 보관

 

4) 혈액 검체(EDTA blood): 실온에서 운송

 

5) 감염성(호흡기) 검체운송
a. 인편운송 원칙: 기송관운송 금지
b. 기관 내 운송: 일차용기 표면을 70% 알코올 솜으로 닦아서 탈오염시킨 후 지퍼백에 담고 2차 용기포장해서 운송
c. 2차 용기는 플라스틱(PP 재질) 또는 금속성 재질로 견고하며 새지 않아야 한다. 오염시 autoclave할 수 있어야 한다. 오염되지 않더라도 정기적으로 세척 및 소독을 실히한다.
d. 검체가 2차 용기 안에서 넘어지거나 굴러 다니지 않도록(입구가위를 향하도록) 고정해야 한다.
e. 운송요원은 엎지름 사고처리에 대한 교육을 받아야 하고, 운송중 처리킷트를 지참한다.☞ 원내 엎지름 사고 처리 지침준수 참조
f. 기관 외 운송: 감염성검체 운송지침을 준수 3중 포장 3중 포장

-  환자로부터 채취된 검체가 포함된 1차 용기에 라벨 후 소독제*로 소독처리
* 소독제 : 70% 알코올 또는 1% sodium hypochlorite
- 소독 처리된 1차 용기를 흡수제(종이타올 등)로 감싼 후 2차 용기에 넣음
- 2차 용기의 뚜껑을 단단히 잠근 후 3차 용기에 넣음
- 의심 검체 관련 정보 기입지(검체시험 의뢰서)를 3차 용기 뚜껑 사이에 넣은 후 포장
-  3차 수송용기 겉면에 보내는 사람, 받는 사람, 응급상황 시 연락처를 기재
- 3차 수송용기를 아이스박스에 넣은 후 냉매제(아이스팩)를 용기 주변 4면에 삽입
- 포장된 아이스박스의 겉면에 감염성 물질 표식, UN 2814 표식,방향 표식, 보내는 사람, 받는 사람, 응급상황 시 연락처 등을 기재

 

6) 검사실에서 검사 시 권고사항
a. 보호장비 사용
① Level D 개인보호구 착용: 모든 가검물을 다룰 때 일회용 장갑과 검사실 가운 착용, 덴탈마스크와 고글(안경은 부적절하므로 안경 위에 고글 또는 안면보호대 착용)은 검체용기를 개봉하여 튈 염려가 있을 때 착용. 검사 완료 후 반드시 보호구를 모두 벗고 손씻기를 실시한 이후 검사구역을 나간다. 보호구를 벗을 때 손이나 몸에 오염되지 않도록 주의하고,N95 마스크는 에어로졸발생 고위험 작업시 착용한다.
② ClassⅡ급의 생물안전작업대: 생물안전작업대 업무 종료 후 장갑 벗을 때 반드시 손씻기 실시 작업용 가운(긴팔, 몸 전체를 커버, 뒤트임), 일회용 장갑 착용
③ 기타 안전장비 - 장비는 제조사가 장착한 안전설비를 작동시 켜서 사용
예) 원심분리기의 이중 덮개 장치
감염성 검체를 원심분리할 때 BSC 안에서 버킷과 로터에 검체를 장착 및 탈착

b. BSC 외부에서 검체를 다룰 때 의도치 않게 검체에 접촉하는 경우를 최소화
c. 검체 조작 완료 후 작업대는 70% 알코올로 소독한다.
d. 감염성검체와 접촉하는 소모품은 가능한 일회용을 사용하고, 검체로 오염되었을 때 autoclave 해서 폐기한다.

 

7) 일상적 검사 시 검체 취급(생화학, 혈액학 및 기타 검사)
a. 혈액, 혈청, 소변 검체로 혈액학 또는 생화학검사를 실시할 때는 일반적인 임상검체와 동일하게 표준주의를 실시한다.

b. 혈액이외 체액(예, BAL)에 대해 수기 세포수 산정, 도말제작(cytospin 등)을 해야 하는 경우에 BSC 사용

c. 호흡기검체, 기타 체액검체(대변 포함)는 감염성 검체로서 Class Ⅱ 생물안전작업대에서 조작한다.

d. BSL-2 수준 검사실에서 통상적인 BSL-2 수준의 안전수칙을 지켜서 검사
① 포르말린 고정 또는 다른 방법으로 불활성화된 조직의 병리학적 검사
② 핵산추출물을 사용해서 분자생물학적 검사
③ Glutaraldehyde로 고정한 후 전자현미경 검경
④ 미생물검사실에서 세균 및 진균 배양물의 검사
⑤ 감염성검체의 3차(최종) 포장: 2차 용기까지 포장된 검체
⑥ 불활화된 검체(핵산추출용액에 담긴 이후 검체)

e. Class II BSC를 사용해서 수행해야 하는 행위
① 감염성 검체 분주 또는 희석
② 세균 및 진균배양을 위한 배지접종단계
③ 바이러스를 증식시키는 것을 제외한 감염성검체에 대한 진단검사의 수행
④ 감염성검체로부터 핵산의 추출
⑤ 현미경 검경을 위한 도말 제작시 화학적 고정 또는 열고정으로 균 사멸 시킨 후 검체를 BSC 밖으로 이동

* BSC 내에서 기구나 작업대가 오염이 발생하지 않도록 주의하고, 오염 발생시 탈오염을 실시
예) 위험한 행위 - 검체 피펫팅(필터 팁 사용 또는 일회용 드롭퍼 사용), 검체 분주 또는 희석시(작업대에 검체가 이동하는 부분에는 흡수불투성 매트를 반드시 사용), 피펫 조작시 너무 빠르게 또는 과도한 힘을 주는 행위(to-deliver형이 to-contain 형보다 안전), 일회용 피펫팁을 소독액이 든 폐기물통에 버릴 때(폐기물통은BSC 안에 두고 사용), 주사기 사용(가능한 사용금지), 소작행위(버너, 알코올 램프 사용금지), 필기(BSC 안에서 금지)

* BSC의 탈오염: 필터교환 등이 필요할 때 fumigation 필요.

f. MERS-CoV 바이러스를 분리하거나 배양하는 것은 반드시 BL3 설비와 절차가 필요

 

8) 환경 감염관리
a. 감염성 검체에 오염된 모든 오염된 폐기물, 검사용 시험관, pipette tip 등 일회용은 모두 Y bag에 수거하여 테이핑한 후 autoclave 후 폐기하며, 주사기와 바늘은 폐기물관리법에 따른 의료 폐기물 전용용기에 넣어 폐기물 전문업체에 의해 수거, 소각함

b. 오염된 일회용품은 사용 장소에서 바로 Y-bag에 넣는다.

c. 멸균 방법: 고압증기 멸균기 1기압 121°C 15분 이상

d. 혈액, 체액, 분비물 또는 배출액 등으로 오염된 환경 표면(기구나 물품 표면 등) 

① 소독제: 70% 알코올 또는 0.5% 차아염소산나트륨(가정용 락스[5%] 10배 희석사용)
② 대변이나 체액 등 검체는 하수배출규정에 따라 하수설비에 버림
③ 액상 폐기물을 버릴 때, 주변으로 튀지 않도록 주의

 

9) 확진환자의 감염성 호흡기검체의 에어로졸에 적절한 보호 없이 접촉 시 사후처리, 질병관리본부 중동호흡기증후군 관리지침 3-1 판(2015. 5. 26) 환자 접촉에 준해서 사후처리한다.
예) 엎지름 사고, 조작 중 맨 얼굴에 튀었을 때