소독과 멸균

깨끗함의 과학 소독과 멸균

의료기기 소독 및 멸균의 합리적 접근 Spaulding의 분류 체계

소독과 멸균

용어의 정의

세척(cleaning)

대상 물체로부터 모든 종류의 이물질(토양, 유기물)을 제거하는 것으로, 물과 기계적 마찰과 세제에 의해 이루어지며, 소독과 멸균의 전 단계로 반드시 수행해야 하며, 매우 중요하다.

소독(disinfection)

세균의 아포를 제외한 대부분의 병원 미생물을 제거하는 과정으로, 보통 무생물을 대상으로 한다. 

병원에서는 액체소독제나 wet pasteurization의 방법으로 시행한다.

 

○ 강한 수준의 소독(high level disinfection)
세균의 아포 일부와 다름 모든 미생물을 파괴시키는 방법이다.

○  중간 수준의 소독(intermediate level disinfection)
결핵균, 일반세균, 대부분의 바이러스와 곰팡이는 불활성화 시키나, 세균의 아포는 사멸 시키지 못하는 방법이다.

○  약한 수준의 소독(low level disinfection)
대부분의 일반 세균, 바이러스, 곰팡이의 일부는 사멸시키나 저항성이 있는 결핵균이나 세균의 아포는 사멸시키지 못하는 방법이다.

멸균(sterilization)

세균의 아포를 포함한 모든 형태의 미생물을 완전히 제거하는 방법이다.

살균제(germicide)

미생물중 특히 질병을 유발하는 미생물들을 사멸하는 물질로, 살아있는 조직이나 무생물 적인 대상물 모두에 사용된다.

화학멸균제(chemical)

세균과 진균의 아포를 포함한 모든 형태의 미생물을 파괴하는 것이다.

소독제(disinfection)

무생물에 사용하여 세균의 아포를 제외한 모든 병원균을 불활성화 시키는 살균제이다.

피부소독제(antiseptics)

인체의 조직이나 피부에 사용하는 살균제로 무생물을 소독하는데 사용해서는 안 된다.

 

소독제에 대한 미생물의 저항성

소독제에 대한 미생물의 저항성은 미생물의 종류에 따라 다양하다. 세균아포가 가장 강력한 내성을 보이며, 지질바이러스가 가장 쉽게 파괴된다. 

 

세척(cleaning)

세척은 물과 세정제 혹은 효소로 믈품의 표면에 붙어 있는 오물을 씻어내는 것으로 미생물 이나 오염물질을 제거하는 과정이다.

세척의 목적은 미생물의 양을 감소시키고, 피나 점액과 같은 유기물을 감소시키므로 소독제의 효과나 멸균의 효과를 극대화시키고자 함이다.

 

세척에 영향을 미치는 요소에는 물, 세제, 온도가 있다. 적절한 세척이 이루어지지 위해서는 오염의 양과 형태, 수질, 세제의 형태와 농도, 산성도, 기계적인 세척형태 및 세척시간 등을 고려해야한다

 

일반적인 주의사항

○ 사용한 기구나 물품은 소독이나 멸균하기에 앞서 물과 비누를 이용하여 세척한다.
○  기구에 묻은 오물은 미생물의 성장배지가 되며, 기구의 상태에 손상을 줄 수 있으므로 가능한 빨리 세척한다.
○  사용한 기구를 즉시 반납할 수 없을 때에는 젖은 수건으로 덮고 플라스틱백 안에 넣어 건조되지 않게 한다.
○  생리식염수는 기구를 부식시키므로 물이나 효소용액을 사용한다.
○  수돗물은 무기질로 인해 기계에 얼룩이나 흔적을 남기므로 좋지 않다.
○  일반적으로 열은 세제와 오염물질간의 반응을 증가시켜 오염의 분리를 가속화 시킨다.
지방질이나 무기질에 오염된 기구는 온수로, 단백질이나 당에 오염된 기구는 냉수를 이용하는 것이 좋다.

일반적으로 수술기계와 도구들은 섬세한 기구 또는 특수 취급이 필요한 기계들과 분리하여 세척한다.
○  중앙공급실로 수거된 물품들은 가능하면 기계적인 세척(washer sterilizer, washer disinfection, cart washer, sonic cleaner 등)을 이용하도록 한다.
○  세척기가 없는 경우는 흐르는 물에 충분히 세척 후 소독한다. 이때 직원들은 방수 처리된 앞치마와 장갑 등의 보호장구를 착용하도록 한다.

세정제

○ 효과적인 세척을 위해 세정제가 사용되며, 유화제, 가수 분해제, 계면활성제, 단백분해 효소제, 연화제 등이 있다.

○ 세정제는 오염의 성질 및 형태와 양, 기구에 붙어 있는 혈액이나 체액과 같은 단백질 성분, 소변의 침전물과 같은 알칼리성 오염의 정도 등에 따라서 적절한 것으로 선택하도록 한다. 

○ 효소세제는 일반적으로 단백효소제가 기본이며, 지질분해를 위한 리피아제(lipase), 탄수화물 분해를 위한 아밀라아제(amlyase)가 포함되기도 한다.

○ 효소세제들은 중성으로 금속기구 특히 내시경에 효과적이다.

○ 기억할 것은 효소세제는 세척제이지 소독제가 아니라는 것이다.

○ 효소세제는 소독제를 불활성화 시킬수 있으므로 효소 세정제 사용 후 충분한 세척이 중요하다. 

○ 불충분한 세척은 기구의 손상이나 환자에게 발열과 같은 문제를 유발한다.

○ 최근에 개발되어 사용되는 비효소세정제는 과산화수소를 기반으로 하고 있으며, 효소세제만큼 효과적인 것으로 보고되고 있다.

○ 실험실 자료들에 의하면 실온에서 3분 만에 미생물의 숫자를 5log 감소시킬 정도로 미생물의 감소효과가 뛰어 나지만 실제 임상에서는 적용시간, 방법, 사용하는 사람에 따라 세정제의 효과가 달라 질 수 있다. 

○ 자동 세척기를 사용할 경우 거품을 발생시키는 계면활성제는 기계의 오작동을 유발하므로 사용하지 않도록 한다.

○ 부식성이 없고, 거품이 적고, 쉽게 헹구어지는 세제를 사용하도록 하며, 중성에 가까운 음이온이나 비이온성세제이어야 한다.

○ 부적합한 세제의 사용은 세척기 내부에 스케일을 형성하므로 제조회사에서 추천한 세제를 사용하는 것이 바람직하다.

세척기

○  수동 세척
바늘, needle holder, 안과기구, 끝이 예리한 기구 등 미세한 기구들은 손으로 세척하는 것이 좋다.

 

○ 멸균-세척기(washer sterilizer)
-  예비세척, 자동세제 주입, 세척, 린스, 스팀 멸균, 세정의 단계를 거치게 된다.

-  기구에 묻은 대부분의 오염물질을 제거하고, 미생물을 없애며, 다루기 쉬운 것이 장점이다.

-  그러나 기구의 구조(특히 톱니모양의 구조), 세척주기, 용액의 산도(pH), 세제의 강도와 효과, 그리고 오염물질의 건조 상태 따라 오염물질의 제거정도가 달라질 수 있으며, 고온에 견딜 수 없는 기구에는 사용할 수 없다는 단점이 있다.

 

○ 초음파 세척기
- 일반 세척기나 손 세척으로 잘 제거되지 않는 미세한 오염물을 제거하기 위해 사용된다.
-  고주 파장을 기계적 진동으로 전환함으로서 기구표면의 오염물을 제거하게 된다.

-  초음파는 기계의 표면에 미세한 거품을 형성하게 하며, 이 공기방울이 팽창되었다가 터지면서 일시적인 공동 현상을 만드는데 이때 표면으로부터 미세한 이물질을 분리시키게 된다.

-  초음파세척기는 초음파에 의해 이물질이 증가하므로 자주 깨끗한 물로 교환해야 한다.

-  물 과 세제의 교환 시 큰 물방울이 형성되어 초음파 에너지를 흡수하여 세척기의 효과를 감소시키므로 물을 새로 넣은 경우는 기구를 넣기 전에 1회 작동시킨 후 사용하도록 한다.
-  물은 수돗물보다 비이온수나 증류수가 좋다. 기구는 금속망에 담아 용액에 담그며, 플라스틱 바구니는 초음파 에너지를 흡수하므로 사용하지 않는다.
-  초음파 세척기는 손이 닿기 어려운 부분에 오염물질을 제거할 수 있는 장점이 있지만, 조작 과정에서 기구에 대한 사전 정비와 주의가 필요 하고, 깨지기 쉬운 물품들은 손상을 받을 수 있다.

-  만약 초음파 세척기에 헹굼 과정이 없는 것이라면 따로 손으로 헹구어야 한다는 단점이 있다.

소독과 멸균 분류

물품의 소독과 멸균에 대한 합리적인 분류의 E.H Spaulding(1968)의 분류법이 가장 일반적으로 사용되고 있다.

이 분류법에 의하면 크게 세 가지 범주로 고위험기구(critical item), 준위험기구(semicritcal item) 그리고 비위험기구(noncritical item)로 나누어진다.

 

<표2> Spaulding(1968년)의 기구 및 처리과정의 분류와 EPA 살균제 분류

고위험 물품(Critical items)

○   특성
조직이나 혈관에 직접 접촉하는 것으로써, 어떤 종류의 미생물에 의한 오염도 없어야 하는 기구이다.

○   물품의 종류
각종 수술기구, 심장 및 혈관 카테터, 요로카테터, 골수검사기구, 이식물, 내시경의 부속품 중 biopsy forcep이나 cutting instruments, 주사바늘 등이다.

○  처리 방법
-멸균 또는 화학적 멸균제를 이용한다.
-대부분의 물품은 멸균된 상태의 상품으로 구입하거나, 가능하면 고압증기멸균(autoclave) 을 이용하거나, 열에 불안정한 물품은 EO 가스 멸균 또는 다른 저온 멸균법을 이용해야 하며, 화학적 멸균제(chemical sterilant를 이용 할 수도 있다.
-화학적 멸균제는 멸균 전에 적절한 세척과정이 선행되어야 하고 유기물의 양, 접촉시간, 온도 그리고 산도(pH)를 준수했을 때 멸균이 제대로 이루어진 것이라고 할 수 있다.

준위험 물품(Semicritical items)

○   특성
점막이나 손상이 있는 피부에 접촉하는 기구들로서, 세균의 아포를 제외한 모든 미생물이 존재하지 않아야 한다.

○   물품의 종류
호흡기계 치료기구(breathing circuit등)와 마취기구, 내시경 등이다

○   처리 방법
-준위험 물품은 일반적으로 습식저온살균(wet pasteurization)이나 화학적 소독제를 사용한 높은 수준의 소독을 필요로 한다.

- 글루타알데하이드, 안정화된 과산화수소, 과초산, 염소(chlorine)와 염소화합물(chlorine compounds)을 높은수준의 소독제로 사용할 수 있다
- 소독 후 멸균수로 헹구어야 한다. 그러나 멸균수로 헹구는 것이 불가능한 상황에서는 수돗물로 헹군 후 반드시 알코올로 헹구고 공기압력을 이용한 건조(forced-air drying)을 시행한다.
- 일부 준위험 물품(예: 손상이 있는 피부를 가진 환자가 사용하는 수치료 욕조, 구강 및 직장 체온계)은 중간수준의 소독만이 요구된다.

비위험 물품(Noncritical items) 

○   특성

손상이 없는 피부와 접촉하는 물품으로 점막에는 사용하지 않는 기구들이다.

손상이 없는 피부는 대부분의 미생물에 대해 효과적인 방어벽으로 작용하므로 멸균이 필요하지는 않다.

○   물품의 종류
대변기, 청진기, 욕조, 곡반, 혈압기 커프, 목발, 침대난간, 린넨, 식기, 환자기구 등이다.

○  처리 방법
대부분의 비위험 물품은 소독하기 위해 중앙공급실로 보낼 필요 없이 사용한 장소에서 소독하여 재사용 할 수 있다.

환경 소독

○ 환자의 혈액이나 미생물 검체를 취급하는 검사실과 같이 미생물에 의한 오염이 우려되는 곳은 환경소독제를 이용한 청소지침을 따르도록 한다.

○ 하지만 일반 사무실이나 창고와 같이 환자 치료와 관련되지 않은 곳은 일반적인 방법으로 청소한다.

○ 바닥, 벽, 책상 등의 청소 주기는 기관의 일반적인 청소지침에 따라 시행하며, 오염물질을 쏟거나 눈에 보이는 오염이 있으면 청소 한다.

○ 커튼, 블라인드 등도 눈에 보이는 오염이나 유기물이 묻어 있으면 청소한다.

○ 소독제를 사용할 경우 제품설명서를 잘 읽어 보고 사용하도록 하며 특히 희석농도를 주의하여 사용한다.

○ 소독제는 사용 시마다 새로 만들어 사용하도록 하며, 여러 번 사용하는 경우라면 자주 교체한다.

○ 바닥걸레용의 소독제는 병실 3개마다 혹은 60분 간격으로 교체하는 등 기관의 지침에 따른다.

○ 대걸레의 머리부분과 걸레는 오염되기 쉬우므로 정기적으로 세척한다(최소 매일 세탁 후 건조).

○ 수평면은 정규적으로(매일 혹은 매주 3회이상 등) 깨끗한 걸레에 미국 환경 청(environmental protection agency : EPA)에서 허가된 소독제를 적셔 닦아낸다.

○ 비위험 표면에 대한 낮은 수준의 소독은 최소 30초이상 접촉하도록 하며, 환자의 진료 공간에 일상적 으로 소독제를 분무하는 방법은 적용하지 않는다.

○ 높은 수준의 소독제나 화학 멸균제를 비위험 표면의 소독을 위해 사용하지 않는다.

○ 혈액이나 감염성물질을 엎지른 경우는 10배에서 100배 희석한 차아염소산나트륨이나 EPA에서 HBV와 HIV에 효과적이라고 인정된 소독제를 이용하여 오염을 제거한다.

○ 다량(10cc이상)의 혈액을 쏟은 경우라면 우선 10배 희석된 염소계 소독제로 미생물을 사멸 시킨 후 닦아낸다.

○ Clostridium difficile의 유행발생이 있는 장소라면 일상적인 환경소독에 10배 희석한 염소계 소독제를 사용한다.

○ 염소계 소독제는 밀폐하여 보관한 경우라도 30일 정도가 지나면 유효 염소량이 50% 정도 감소되므로 매일 희석액을 준비하여 사용하도록 한다.

○ 페놀 계통의 소독제는 신생아침대(bassinet)나 인큐베이터에 사용하지 않는다.

○ 환아가 없는 상태에서 최종 소독을 위해 사용한 경우라면 물로 충분히 헹구고 건조시킨 후 다음 환아에게 사용한다.